مقدمه

ارزیابی کامل ، مشاهده ی سریع و اقدام به موقع شما برای بیمارانی که دچار خونریزی بسیار زیاد یا Excessive پس از عمل جراحی قلب باز شده اند تفاوت بین مرگ  و زندگی را معنا می دهد . هر ساله در ایالات متحده بیش از 640000 بیمار تحت عمل جراحی قلب باز قرار می گیرند . در بالغین مکررترین و موفق ترین پروسیجر جراحی ، CABG است .

خونریزی Excessive به زمانی که خون از دست رفته به طور متوسط به 100 تا 200 سی سی در ساعت برای 4 ساعت اول یا بیش از 2 لیتر در 24 ساعت پس از جراحی برسد اطلاق می شود . بیمارانی که قبلا جراحی قلب داشتند و خصوصا افرادی که جراحی های پیچیده تری مانند CABG همراه با ترمیم دریچه را انجام داده اند نسبت به افرادی که تنها CABG شده اند بیشتر احتمال خونریزی دارند .

شایعترین محل خونریزی پس از عمل :

شاخه های جانبی از گرافتهای بای پس که در امتداد دیواره ی قفسه سینه است و ابتدای مکانی که شریان های Mammary داخلی راست یا چپ برای برقراری مجدد جریان خون به شریان LAD پیوند زده می شوند ، می باشد . بیمارانی که روی دستگاه cardio Pulmunary Baypss - CPB قرار می گیرند ، بیشتر از بیمارانی  که off pump عمل می شوند احتمال خونریزی  دارند . همچنین کاستن درجه ی حرارت بدن برای مدتی منجر به کاهش عملکرد پلاکتی می شود .

Off Pump heart Bypass Surgery 

پیشگیری های قبل از جراحی :

ارزیابی های قبل از عمل که عیوب فاکتور های انعقادی  ، شمارش و عملکرد پلاکتی ، هماتوکریت و حجم خون را مشخص و اصلاح نمایند خطرات و عوارض خونریزی حین و پس از عمل  را کاهش می دهند . از بیماران جراحی قلب باید بصورت روتین در مورد اختلالات انعقادی ارثی مثل هموفیلی و بیماری فون ویل براند و اکتسابی مثل لوپوس و لوسمی لنفوسیتیک و استفاده اخیر از دارو های OTC مانند آسپیرین و ایبوپروفن و جایگزین های رژیم غذایی مثل Ginseng ، Vit E ، سیر و هر چیزی که انعقاد را مختل می نماید اطلاع کسب نمود مصرف دارو های آنتی ترومبوتیک که نقش مهمی در پیشگیری و درمان بیماری قلبی عروقی دارند می تواند منجر به خونریزی شود . 

آنتی ترومبوتیک ها چند گروهند :

• دسته ای که فاکتور های انعقادی را در کبد ، مهار می کنند مانند : وارفارین

• دسته ای که با انعقاد خون به وسیله ی مهار فعالیت ترومبین تداخل می کند مانند آنتی کواگولانتهای هپارین ، Lepirudin

• دارو های ضد پلاکتی مثل : آسپیرین ، کلوپیدگرول ، Triofiban و Epitifibatide که پلاکت ها را از تجمع بصورت لخته های مضر حفظ می کند

بیمارانی که دارو های ضد انعقادی با اثر بخشی بالا دریافت می نمایند و نیاز به جراحی اورژانسی دارند می توانند توسط تست P2Y12 با حساسیت بالا آزمایش شوند  ، این تست نشان داده که بعضی افراد ممکنست جهت جراحی در کوتاهترین زمان 1 تا 2 روز آماده شوند . بیمارانی که جراحی آنها بصورت Elective است باید داروهای ضد پلاکتی با اثر بخشی بالا مانند کلوپیدرول را حداقل 5 تا 7 روز و دارو های با قدرت پایین مانند آسپیرین را از یک تا 3 روز قبل  عمل به منظور کاهش ریسک خونریزی قطع نمایند . بیمارانی که وارفارین مصرف می نمودند باید مصرف آن را حداقل 5 روز قبل از جراحی قطع کنند ، بعضی نیز ممکن است به Vit K و یا ترکیب آن با FFP جهت خنثی نمودن اثرات وارفارین نیاز پیدا کنند . این فرایند ممکنست بطور عموم بین 6 تا 8 ساعت به طول انجامد . 

مراقبت دقیق پس از عمل :

ضمن بررسی درناژ لوله های سینه ای و برونده قلب ، هموگلوبین و فشار خون و برونده ادراری بیمار را هم همزمان مانیتور کنید . هرگونه کاهش در یکی یا بیشتر می تواند نشانه ای از خونریزی داخلی باشد . در صورت شک به خونریزی می توان هماتوکریت و درناژ جمع آوری شده از طریق لوله های سینه ای را مستقیما اندازه گیری نمود . در صورتی که درناژ بطور ناگهانی کاهش یافته و یا متوقف شود و با تغییر پوزیشن بیمار نیز ادامه نیابد ، ممکن است مشکل وجود لخته در لوله های سینه ای یا پریکارد باشد . هرگز لخته ی لوله های سینه ی را ساکشن نکنید ، زیرا فشار منفی ایجاد شده می تواند باعث خونریزی شود . به جای آن به آرامی لخته ها را ماساژ دهید تا از مسدود شدن لوله های سینه ای پیشگیری شود . وجود لخته در پریکارد می تواند باعث تجمع خون و تامپوناد قلبی شود . در صورت کاهش صدا های قلب ، افزایش فشار وریدی و فشار وج شریان پولموناری ، کاهش برون ده ادراری و کاهش اندکس قلبی خصوصا وجود نبض پارادوکس ، CXRay انجام دهید . اگر XRay ، مدیاستن Wide  یا گسترش لخته رانشان دهد تامپوناد قلبی را تایید می کند ، که باید ضمن درخواست کمک اورژانسی ، جهت پریکاردیوسنتز در بالین بیمار و یا بازگشت بیمار به اتاق عمل آماده شوید . 

دارو درمانی برای بیماران در معرض خطر :

قدم اول در کنترل خونریزی Excessive با علت مشکوک و کواگولوپاتی ، دادن FFP است سپس بسته به میزان فشار خون ، هماتوکریت ، پیچیدگی جراحی و سایر نتایج آزمایشگاهی مانند ACT ، INR ، aPTT بیمار ممکن است به ترانسفوزیون اضافی دارو های هاتواستاتیک یا آنتی فیبرینولیتیک نیاز یابد .

• آنتی فیبرینولیتیک ها مانند آمینوکاپروئیک اسید ، ترانکسامیک اسید و آپروتینین بوسیله متوقف نمودن شکست فیبرین از خونریزی پیشگیری می نمایند .

• هماتواستاتیک ها مانند Vit K اثرات وارفارین را خنثی می کنند و از خونریزی در سطح مویرگها پیشگیری می نمایند .

بیش از 14 سال گذشته گسترده ترین طیف دارو جهت قطع خونریزی در بیماران با ریسک بالا ، آپروتینین بوده است و توسط FDA تایید شده ، اگر چه این سازمان در سال 2007 بعلت گزارشی از یک مطالعه ی کانادایی مبنی بر افزایش ریسک نارسایی کلیوی ، MI ، نارسایی قلبی ، حمله مغزی و مرگ ، برای مدتی خرید و فروش آنرا متوقف نمود .

با پیشرفت تشکیل لخته داروهای آنتی فیبرینولیتیک می توانند منجر به موقعیت های جدی مثل MI ، Stroke و ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی شوند . 

بیماران را از نظر بروز ناگهانی این علائم بررسی نمایید :

• تنفس کوتاه
• درد در قفسه سینه و کشاله ران یا پاها
• اختلال تکلم
• تغییرات بینایی
• ضعف در بازو و پا یا کاهش هماهنگی  

از جمله دارو های دیگری که در این زمینه موثرند Recombinant Activated Factor است که در درمان خونریزی در بیماران هموفیلی به کار می رود . مطالعات روی استفاده از دسموپرسین DDAVP ، که سطح پلاسمایی فاکتور همراه VII را می سازد نشان می دهد که این دارو در کاهش خونریزی در حین عمل قلب باز موثر است . همچنین اریتروپویتین برای بیماران غیر جراحی قلبی که آنمی قبل از عمل دارند مفید است . مدت لازم برای تاثیر این دارو 4 تا 6 روز است بنابراین در بیمارانی که نیاز به جراحی اورژانس دارند کاربرد ندارد . در اروپا محلول های HES به طور گسترده ای به منظور افزایش حجم خون در بیماران با خونریزی وسیع متعاقب جراحی قلب استفاده می شود . مشکل این محلول ها توانایی ایجاد لخته در دوز های بالای آن است . البته نسل دوم و سوم محلول های HES با وزن مولکولی کم ، سریعتر متابولیزه شده و بر بعضی نگرانی های ناشی از کواگولوپاتی غلبه می کنند .

افرادی که بیشتر در معرض خطرند

نوشته شده در چهارشنبه 17 آبان 1391ساعت 20:14 توسط irannurse| ارسال نظر(1)