به عدم پرفیوژن کافی نسوج به علت 1- ناکافی بودن حجم مایع داخل عروقی 2- عدم کفایت کارایی قلب 3- عدم کفایت تونیسیته و فونکسیون عروقی شوک می گویند. 

 مرحله بندی شوک

الف) مرحله پره شوک(Preshock) :

به این مرحله شوک گرم(Warm shock) یا جبران شده (Compensad) نیز می گویند. واکنش های جبرانی بدن قادر به حفظ پرفیوژن کافی بافت های حیاتی هستند و تاکی کاروی خفیف انقباض عروق محیطی ، اسیدوز متابولیک خفیف و افزایش اسمولالیتر ادرار است.

صدای روده کاهش برون ده ادراری در پاسخ به ترشح آلدوسترون و ADH کم می شود.

یکی از مشخصه های مرحله پره شوک عدم وجود هیپوتانسیون و حتی گاهی افزایش فشارخون(دیاستولیکا) است.

ü     مراقبت پرستاری :

1-کنترل خونرسای بافتی : پرستار تغییرات موجود در سطح هوشیاری ، علایم حیاتی (فشارنبض) برون ده ادراری را مشاهده می کند که دراین مرحله سدیم و گلدوکر خون افزایش می یابد.

به هنگام افت فشارخون صدمه در سطح سلولی و بافتی رخ داده است پس بیمار در معرض خطر شوک باید قبل از افت فشارخون مورد بررسی و کنترل قرار گیرد. 2- کاهش اضطراب بیمار

 

ب) مرحله استقرار یافته یا شوک جبران نشده (Decompensated shock) :

در این مرحله درجاتی از کاهش پرفیژون بافتی در اختلال سلولی و حتی با درمان صحیح بهبودی با عوارض نسبتا جدی همراه خواهد بود. تظاهرات بصورت تاکی کاروی واضح – تاکی پند- اسیدوز متابولیک ، اولیگوری، تعریق و سردی پوست و درجاتی از اختلال هوشیاری می باشد. مشکلات تنفسی، عصبی، قلبی عروقی، کبدی و گوارشی را به دنبال دارد.

üمراقبت پرستاری:

1- پیشگیری ازعوارض: ارزیابی سطح داروها در خون- بررسی خطوط وریدی ار نظر بروز عفونت- کنترل وضعیت عصبی عروقی- تغییر پوزیشن – حفظ قمامیت پوست- پیشگیری از عوارض ریوی بهبود و استرحت و حمایت اعضای خانواده.

üج) مرحله نهایی یا برگشت ناپذیر( End- stage orirreversible stage) :

در این مرحله کاهش پرفیژون بافتی و ضایعات سلولی یک چرخه معیوب تشکیل داده و غیر قابل برگشت است و همراه با عوارض بافت های حیاتی( مغزی- کلیوی- قلبی) می باشد. تظاهرات شامل تاکی کاردی شدید یا برادی کاردی- هیپوتانسیون شدید- گیجی- منگی و آنوری می باشد.

 *مراحل مختلف شوک و خصوصیات هر یک از آنها *

* پوست تا حدی خشک و تا حدی خشک را گویند.

Shock Index* *

نسبت تعداد ضربان قلب به فشار خون ار ایندکس شوک (SI) گویند و معیار خوبی برای شناسایی بیماری حاد و خطرناک است در حالت طبیعی مقدار  (SI) بین 5/0 تا 7/0 می باشد و مقدار بیش از 9/0 نیازمند بستری کردن و درمان سریع و وسیع است.

انواع شوک:

1) شوک هاپیوولمیک (Hypovolemic shock) :

شایع ترین شکل شوک بوده و شایع ترین علت آن خونریزی و شایع ترین علت خونریزی تروما و خونریزی گوارشی و شایع ترین علت خونریزی گوارشی گاسترین هموراژیک و اولسرپیتیک است. یعنی از دست دادن ناگهانی بیش از 20 تا 25 درصد حجم خون داخل عروقی .

علائم و تاریخچه       تهوع- استفراغ- اسهال و مصرف دیورتیک- تروما- اولسرپیتیک- ملنا – درد شکم- تاخیر قاعدگی و حاملگی خارج رحمی .

 در معاینات      وریدهای گردنی خوابیده و نامشخص- حساسیت ساده و بازگشت شکم- کاهش منتشر صداهای روده- در زنان خونریزی واژینال همراه با تندرنس آدنکس.

در پاراکیلینیک       در ساعات اولیه هماتوکریت طبیعی و کاهش شدید آن پس از 8 -6 ساعت – وجود سطوح مایع هوا در روده ها- هوای زیر دیافراگم – کدورت منتشر عکس رادیولوژیک شکم

درمان عوامل ایجاد کننده:

üاگر بیمار در حال خونیریزی باشد باید برای توقف نمودن تلاش کرد. فشار مستقیم بروی محل خونریزی یا عمل جراحی ممکن است لازم باشد. در سالمندان کم آبی ممکن است علت شوک هیپوولمی باشد. محلول های ینگرلاکتات و سدیم کلراید 9/0% مایعات کریستالوئیدی ایزوتونیک هستند که در درمان این شوک مورد استفاده قرار می گیرند.

کلوئیدها  (مثل آلبومین و دکستران ) ممکن است استفاده شوند.* دکستران در شوک هیپوولمی ناشی از خونریزی بکار نمی رود زیرا در خاصیت چسبندگی  و تجمع پلاکت ها اختلال ایجاد می کند.

üعلاوه بر تجویز مایعات به منظور حفظ حجم مایع داخل عروقی دادن پوزشین مناسب به بیمار به توزیع مجدد مایع در بدن کمک می کند. وضعیت ترند لنبرگ تعدیل شده و در این شوک توصیه می شود:

* بالا بردن پاها باعث بازگشت خون وریدی می شود. اندام های تحتانی با زاویه 20 درجه بالا برده می شود زانوها صاف بوده تن بصورت افقی و سر کمی بالاتر قرار می گیرد.

مراقبت پرستاری در شوک هایپوولمیک:

üکنترل دقیق بیمارانی که در معرض خطر کاهش مایعات بدن هستند و جایگزین مایعات قبل ار تخلیه حجم داخل عروقی می توان از شوک هیپوولمیک جلوگیری کرد.

üتجویز خون و مایعات بصورت بی خطر و ایمن  در موقعیت های اورژانس به دست آوردن سریع نمونه خون جهت شمارش کامل گلبول ها- گروه خونی و کراس مچ مهم است.

üپرستار باید بیمار را از نظر افزایش بار قلب و عروق و ادم دیوی مورد بررسی قرار دهد( در سالمندان و بیمارانی که زمینه بیماری قبلی دارند خطر بروز این عوارض افزایش می یابد)

üفشار همودینامیک- علائم حیاتی- گازهای خون شریانی-Hb-HcT- میزان مایعات دریافتی و دفع شده از جمله پارامترهایی هستند که باید مورد بررسی و کنترل قرار گیرند.

üبرای اینکه تزریق سریع مایعات باعث افت درجه حرارت بدن نشده باشد درجه حرارت نیز باید کنترل گردد.

üفشار وریدژگولار پایین بوده و با درمان موثر افزایش می یابد پس پرستار باید وضعیت قلبی ریوی را کنترل کرده و تغییرات موجود در فشار خون- فشار نبض- تعداد و ریتم ضربان قلب و صداهای ریوی را به پزشک گزارش دهد.

2) شوک کاردیوژنیک (cardiogenic shock)

شایع ترین علت شوک کاردیوژنیک انفارکتوس حاد میوکارد است. و شایع ترین علت آن اختلال فعالیت میوکارد است یعنی زمانی که 30 تا 40 درصد میوکارد از کار افتاده باشد. سایر ععل اصلی آن اختلالات دریچه ای، کاهش پره لود، افزایش افتر لود، آریتی های شدید و کاردیو میو پاتی است.

علائم       درد قلبی( درد سینه ) ، دیس ویتمی قلبی، عدم ثبات وضعیت همودینامیک، عرق سرد هموپنذی، تاکی پند، تنگی نفس، بیماری های عروق کرونری، بی حرکتی طولانی مدت (ترومبوآمبولی)

در معاینات       گالوپ بطنی(S3) ، ویزورال، اتساع عروق گردنی، نامنظم بودن صداهای قلبی، رفلاکس هپاتوژو گولر،ادم،آسیت.

در پاراکلینیک       ECG غیر طبیعی، بزرگ شدن سایه قلب، کم خون بودن ریه در cx ray و هیپوکسی

 

اقدامات درمانی:

دادن اکسیژن- تامین مایعات انتخابی – کنترل ضربان قلب با دارو- کنترل درد قفسه سینه-

üدر مرحله اولیه شوک اکسیژن از طریق سوند بینی به میزان 6-2 لیتر در دقیقه به منظور رساندن درصد اشباع اکسیژنی به حد 90% داده می شود. اگر بیمار درد قفسه سینه داشته باشد سولفات مرفین از طریق تزریق وریدی برای رفع درد تجویز می شود که باعث گشاد شدن عروق خونی می شود و موجب کاهش بار قلب از طریق کاهش پیش بار و پس بار قلب می گردد. دیگر اروهای گشاد کننده عروق شامل: دوبوتامین- دوپامین- نیتروگلیسیرین- دپی نفرین و نوراپی نفرین میباشد.

هشدار پرستاری       علاوه بر داروها مایعات مناسب جهت درمان شوک کاردیوژنیک ضروری است. مایعات نباید بصورت یکباره و سریع تجویز شوند زیرا تجویز سریع مایع به بیماری که مبتلا به نارسایی قلبی است باعث بروز ادم حاد دیوی می شود.

مراقبت پرستاری در شوک کاردیوژنیک:

üشناسایی بیمارانی که در معرض خطر هستند

üبرقراری اکسیژناسیون کافی به عضله قلب

üمانیتورینگ و کنترل وضعیت قلب و همودینامیک بیمار که هرکونه تغییرات باید ثبت و گزارش شود.

üصداهای غیر طبیعی تنفسی، تغییر در ریتم قلب باید فورا به پزشک گزارش شود.

üدر تجویز دقیق و بی خطر مایعات وریدی و داروها پرستار نقش مهمی دارد افزایش مایع بدن و ادم ریوی خطراتی هستند که به دلیل عملکرد ناموثر قلب و تجمع خون و مایع در ریه ایجاد می شود.

üپرستار باید عوارض جانبی داروها را بداند مثلا کنترل کاهش BP بعد از تجویز مورفین یا نیتروگلیسرین مهم است.

üبرون ده ادراری –B4N- کراتیفن سرم برای تشخیص کاهش عملکرد کلیوی مورد بررسی قرار می گیرد.

üپرستار همجنین می تواند در افزایش ایمنی و امنیت و کاهش اضطراب بیمار نقش مهمی ایفا کند.

*تفاوت بین شوک هایپوولمیک و شوک کاردیوژنیک*

نکته      افتراق بین شوک هیپوولمیک و کاردیوژنیک به دلیل تفاوت فاحش بین درمان قطعی آن ها ضروری است. هر دونوع شوک با کاهش برون ده قلب و فعالیت جبرانی سمپاتیک به صورت تاکی کاردی است و افزایش مقاومت عروقی همراهند. اما اتساع ورید ژوگولر رال های ریوی و صدای S3 در شوک کاردیوژنیک آن را از شوک هیپوولمیک متمایز می کند.

3) شوک توزیعی (Distributive shock)

اختلال اصلی در ساختمان ( نفوذ پذیری) و یا فونکسیون عروق( تونیسیتم) و به عبارتی اختلال در توزیع مناسب خون و مایعات بدن وجود دارد. شوک توزیعی به انواع مختلف سپتیک، آنافیلاکتیک داروئی و هیپوکسیک تقسیم می شود.

 علائم        üدر شوک های عفونی تب، لرز، ضعف و بی حالی، سردرد ، تهوع، استفراغ، یابقه ابتلا به عفونت های مختلف موضعی یا سیستمیک.

üدر شوک های  آنافیلاکتیک : خارش، سابقه تزریق دارو، نیش بعضی از حیوانات