نوع فعالیت: مراقبت از چست تیوب و تخلیه پلور

هدف: جهت ایجاد فشار منفی طبیعی و اتساع ریه

توصیه های پرستاری

1.  روش کار را به بیمار توضیح داده و وضعیت تنفسی و قلبی وی را بررسی کنید.

2.  تمرینات تنفسی را به بیمار آموزش داده و از بیمار بخواهید که در طول روز آن را انجام دهد.

 1.   

2.  طبق دستور پزشک به بیمار مسکن کافی بدهید.

3.  چست تیوب را از نظر باز بودن کنترل کنید و کلیه لوله ها را صاف و بدون پیچ خوردگی نگه داشته و به بیمار یادآوری کنید روی لوله ها نخوابد.

4.  تمرینات ورزشی شانه و بازو رابه بیمار آموزش دهید.

5.  در صورت ایجاد لخته در لوله از روشهای تمیز کردن چست تیوب بر طبق نظر پزشک استفاده کنید.

6.  کلیه رابط ها را توسط چسب ضد آب بچسبانید و کلیه رابط ها چک کنید.

7.  محفظه کنترل آب را از نظر قل قل کردن و جریان متناوب بررسی کنید.

8.  مایع داخل محفظه را از نظر رنگ، مقدار و نوع ماده درناژ شده بررسی کنید و هر گونه موارد غیر طبیعی را گزارش کنید.

9.  با نصب طولی نوار چسب بر روی شیشه تخلیه ترشحات میزان تخلیه را در ساعات مختلف علامت گذاری کنید.

10.           کلیه مشاهدات و یافته های خود را ثبت کنید:

ü     مقدار و رنگ ترشحات

ü     کنترل درد بیمار

ü     وجود نشت یا آمفیزم در محل عمل

ü     وضعیت تنفسی

آموزش به بیمار

    آموزش به بیمار برای انجام ورزش بازو و شانه جهت جلوگیری از خشکی مفاصل شانه و کاهش درد

    آموزش تنفس عمیق و سرفه برای کمک به خروج ترشحات

    به بیمار اموزش دهید در صورت وجود درد اطلاع دهد تا با دادن مسکن بهتر بتواند تمرینات تنفسی و اندامها را انجام دهد.

    مراقب شیشه تخلیه ترشحات باشد در صورت شکستن یا خروج رابط ها فوراً اطلاع دهد.

 

    نوع فعالیت: درمان با نبولایزر

اهداف: مرطوب کردن راه هوایی، رساندن داروهای کمکی، مرطوب کردن اکسیژن، خروج ترشحات باقیمانده و خروج خلط

توصیه های پرستاری

1.  دست هایتان را بشویید.

2.  علایم حیاتی بیمار را کنترل کنید و بیمار را در وضعیت نشسته قرار دهید.

3.  محفظه آب را تا سطح نشان داده شده از آب مقطر استریل پر کنید.

4.  جریان اکسیژن را در لوله هایی که به بیمار متصل است بررسی کنید تا از درصد اکسیژن رسانی مطمئن شوید.

5.  وسیله جذب دارو را به بیمار وصل کنید و مطمئن شوید بیمار سرفه می کند و خلط خود را خارج می کند.

6.  اگر نبولایزر گرم شده از بیمار بخواهید تا دمای آن را گزارش کند و اگر پزشک دستور داده گرم کننده را به نبولایزر اضافه کنید.

7.  تاریخ و زمان و مدت درمان را ثبت کنید.

8.  علایم حیاتی اولیه و بعدی، صداهای تنفسی و پاسخ بیمار به درمان را ثبت کنید.

9.  اگر درمان با نبولایزر بیش ار 5 دقیقه فاصله می افتد کلیه اتصالهای گرم کننده را قطع کنید تا از گرمای بیش از حد آب جلوگیری کنید.

آموزش به بیمار

    به بیمار دهید سرفه کند و خلط خود را خارج کند.

    در وضعیت نشسته باشد و در صورت وجود تنگی نفس از اکسیژن هم استفاده کند.

 

    نوع فعالیت : تشخیص الگوی تنفس غیر موثر در ارتباط با تنگی نفس، تجمع مخاط، تنگی برونش و تحریک راههای هوایی

اهداف: توصیف الگوی تنفس موثر به همراه نتایج گازهای خون شریانی طبیعی و تشخیص الگوی تنفس نا موثر

توصیه های پرستاری

1-  بررسی تنفس موثر(سرعت، عمق، احساس تنگی نفس، سیانوزپوست، صداهای تنفس)

2-  محیطی آرام و راحت برای بیمار فراهم نمایید.

3-  در موقع دیسترس تنفسی کنار بیمار بمانید.

4-  بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید.

5-  به بیمار اکسیژن دهید.

6-  ترشحات راه هوایی را ساکشن کنید.

7-  وضعیت بیمار را گزارش کنید.

8-  داروهای تجویز شده را بطور دقیق و منظم به بیمار بدهید.

9-  نتایج گازهای خونی ABG را در نظر بگیرید.

 

    نوع فعالیت: تشخیص اختلال در تبادلات گازی به دلیل عدم تجانس نسبت تهویه به خونرسانی ریه ، افزایش فضای مرده

هدف: پرستار بتواند نتایج گازهای خون شریانی بیمار را به درستی تجزیه و تحلیل کند

توصیه های پرستاری

1.  تنفس بیمار از نظر کیفیت، سرعت، الگو، تلاشهای تنفسی، صداهای تنفسی با توجه به تغییرات آن، تغییر در سطح هوشیاری و آگاهی، نشانه های حیاتی، رنگ پوست و بروز سیانوز بررسی کنید.

2.  سطح هوشیاری بیمار را بررسی کنید.

3.  با استفاده از پالس اکسی متری میزان اشباع اکسیژن و سرعت نبض را به طور مداوم مورد پایش قرار داده و در تمام مدت زنگ اخبار را فعال نگه دارید.

4.  سرعت نبض را کنترل کنید و ریتم قلب را از نظر بروز آریتمی ها بررسی کنید.

5.  نتایج ABG را بررسی و به تغییرات آن دقت کنید

6.  بیمار را از نظر علایم تحریک پذیری، تاکیکاردی، و افزایش فشار خون مورد بررسی قرار دهید.

7.  بیمار ا از نظر اضطراب، سطح فعالیت، خستگی، وضعیت مایعات و الکترولیت ها مورد بررسی قرا دهید

8.  به گزارشات رادیوگرافی از قفسه سینه و تغییرات آن توجه کنید.

9.  بیمار را به انجام تنفس عمیق، سرفه موثر با به کار گیری عضلات شکم و اسپلینت قفسه سینه تشویق کنید.

10.           داروهای بیمار را به موقع بدهید.

11.           به جابجایی و به حرکت درآوردن ترشحات در مسیر راه هوایی از طرق زیر کمک کنید:

ü     افزایش رطوبت اتاق

ü     فیزیوتراپی قفسه سینه(درناژ وضعیتی، دق و لرزش)

ü     تشویق به دریافت دو تا سه لیتر مایعات مگر در صورت محدودیت

ü     تشویق به فعالیت و تغییر وضعیت هریک تا دو ساعت یکبار

ü     سر تخت را بیش از 30 درجه بالا نگه دارید

ü     در صورت نیاز ترشحات هوایی را ساکشن کنید.   

آموزش به بیمار

    از بیمار بخواهید که دیسترس تنفسی خود را به موقع به پرستار گزارش کند.

    از بیمار بخواهید که از قرار گرفتن در وضعیت های ایجاد کننده اختلال در الگوی تنفس خودداری کند.

    نحوه انجام تنفس لب غنچه ای را به بیمار آموزش دهید.

    بیمار را به استفاده از عضله شکم و عضلات کمکی تنفس و قرار گرفتن در وضعیت تسهیل کننده تنفس تشویق کنید.

    بیمار را به انجام منظم و مکرر تنفس عمیق و سرفه تشویق کنید.

 

    نوع فعالیت: تشخیص پاکیزگی ناموثر راه هوایی در ارتباط با تنگی برونش، افزایش تولید خلط، سرفه ناموثر و عفونت برونش

هدف: پاک کردن موثر راه هوایی

توصیه های پرستاری

1.  صداهای تنفسی، سرعت و عمق تنفس، مشخصات یا تغییرات ترشحات(کیفیت، قوام، رنگ، بو)، وضعیت مایعات بدن(تورگور پوستی، غشاء مخاطی، و زبان و وزن) اشباع اکسیژن و نتایجABG و توانایی فعالیت فیزیکی به منظور خارج سازی ترشحات به کمک سرفه را ارزیابی کنید.

2.  صداهای تنفسی را بعد از سرفه یا ساکشن سمع کنید و به تغییرات مهم مثا کاهش یا فقدان صداهای تنفسی، وجود رال یا ویزینگ توجه نمایید.

3.  بیمار را به انجام تنفس عمیق و سرفه موثر با بکارگیری عضلات شکم تشویق کنید.

4.  به جابجایی و به حرکت درآوردن ترشحات در مسیر راه هوایی از طرق زیر کمک کنید:

ü     افزایش رطوبت اتاق

ü     فیزیوتراپی قفسه سینه (درناژ وضعیتی، دق و لرزش)

ü     تشویق به دریافت دو تا سه لیتر مایعات مگر در صورت محدودیت

ü     تشویق به فعالیت و تغییر وضعیت هر دو ساعت یکبار 

آموزش به بیمار

    نحوه انجام تنفس لب غنچه ای را به بیمار آموزش دهید.

    بیمار را به استفاده از عضله شکم و عضلات کمکی تنفس و قرار گرفتن در وضعیت تسهیل کننده تنفس تشویق کنید.

    بیمار را به انجام منظم و مکرر تنفس عمیق و سرفه تشویق کنید.

 

 

منبع: کتاب استانداردهای خدمات پرستاری

نوشته شده در چهارشنبه 14 فروردین 1392ساعت 20:31 توسط irannurse| ارسال نظر(0)