پرستار پيشتاز خدمت در عرصه سلامت
ادامه مطلب قبل:
به طور خلاصه ميتوان گفت : فشار> کاهش يا قطع خونرساني به پوست يا بافتهاي زيرين > اختلال وضعيت متابوليسم بافت > آنوکسي و ايسکمي بافت > نکروز بافتي>خراشيدگي و زخم> تهاجم ميکروارگانيسم ها>عفونت>درگيري بافتهاي زيرين شامل فاسيا،ماهيچه و استخوان در وضعيت هاي مختلف غالبا فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود،بنابراين اين نقاط در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار دارند. در زير به اين نقاط در وضعيت هاي مختلف مي پردازيم: 1- وضعيت خوابيده به پشت (supin position) استخوان پس سري(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا 2- وضعيت خوابيده به شکم (prone position) استخوان پيشاني (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگي هاي لگن، انگشتان پا 3- وضعيت خوابيده به پهلو (lateral position) استخوان کتف ،ايلياک کرست، برجستگي بزرگ استخوان ران ،قوزک هاي پا 4- وضعيت نشسته (sitting position) ساکروم و برجستگي هاي استخوان عانه - به طور کلي شايع ترين محل زخمهاي فشاري ،استخوان ساکروم و دنبالچه مي باشد. در يک بررسي مشخص شد که 96% اين زخمها در زير سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحيه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتاني مي باشد.در تحقيقي که توسط لوين و همکارانش انجام شد به معرفي دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحي ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود. محققين مختلف چندين نوع تقسيم بندي را در مورد مراحل مختلف زخمهاي فشاري ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره مي شود. - تقسيم بندي زخم مربوط به خانم شي که بيشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است. مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود يا لايه اي نازک از اپيدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود مي شود به طوري که در اين مرحله دوم سالم باقي مي ماند. مرحله 2: زخم تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي کند و به درم نيز گسترش مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي کند. مرحله3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي کند اما به فاسياي عمقي محدود مي گردد. مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد به طوري که گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار مي گيرد. مرحله 5: زخم به صورت يک سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود که لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه کوچکي به سطح پوست باز مي شود.دراين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشکل مي باشد زيرا براحتي قابل دسترسي نيست. - تقسيم بندي زخم توسط NPUAP انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري که بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است: مرحله 1: اريتمايي که با فشار انگشت سفيد نمي شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاري در آينده مي دهد.همچنين علايم ديگري نظير لکه هاي پوستي(کبودي)، گرمي و سفتي ممکن است ظاهر شود.بررسي اين مرحله در افرادي که پوست تيره دارند مشکل مي باشد. مرحله2: دراثراز بين رفتن اپيدرم،درم و يا هر دو ضخامت پوست جزئي کاهش مي يابد.زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يک خراشيدگي،تاول و يا گودي کم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناک است. مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بين مي رود که شامل آسيب و يا نکروز بافت زير جلدي است که به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در اين مرحله به صورت يک گودي عميق است که گاهي همراه با گسترش به بافتهاي اطراف مي باشد،بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد. مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بين مي رود که همراه با بافت نکروز بافتي،آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظيز تاندونها و کپسول مفصلي وجود دارد.بهبودي در اين مرحله ماهها و گاه تا ساالها به طول مي انجامد. تقسيم بندي هاي متفاوتي از زخمهاي فشاري بسته به وسعت / عمق بافت صدمه ديده وجود دارد. بطور طبيعي شما بين 4 سطح تمايز قائل شويد وآنها بوسيله موارد زير شناخته مي شوند: سطح 1 ? قرمزي پوست سطح 2 ?از بين رفتن لايه هاي پوستي شامل اپيدرم سطح 3- از بين رفتن وسيع پوست تا بافت زير درم سطح 4- تخريب عميق بافت، از بافت زير پوست تا فاسيا توسعه مي يابد وممکن است شامل عضله و يا همچنين استخوان باشد. عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري را مي توان به دو دسته تقسيم کرد: 1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري 2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري 1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري a) بي حرکتي: فردي که به مدت طولاني مي نشيند يا دراز مي کشد مستعد زخم هاي فشاري است زيرا بي حرکتي موجب فشار به مدت طولاني روي بعضي از نقاط خاص بدن مي شود و به همين دليل انسان در هنگام خواب تمايل به حرکت دارد.بيماراني که در تغيير پوزيشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند افراد فلج در معرض خطر قرار دارند.اين بيماران مي توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغيير پوزيشن نيستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بيماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد. يعني اين بيماران حتي قادر به درک فشار نيز نيستند. b) کاهش درک حسي: فردي که ميتواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پي اين درد و احساس فشار خود به خود جابه جا مي شود و تغيير پوزيشن مي دهد و يا ازديگران تقاضاي کمک مي کند اما فردي که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش مي يابد در معرض خطر زخمهايي فشاري قرار مي گيرد. c) کاهش سطح هوشياري : در حالت هوشياري به وسيله تغييرپوزيشن و بهداشت، تماميت پوست خود را حفظ مي کند.بيماران گيج و افرادي که سطح هوشياريشان کاهش يافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخمهاي فشاري نيستند.بيماران گيچ ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمي توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند اما بيماراني که در کما هستند حتي قادر به درک فشار نيز نمي باشند.بيمارن بيهوش يا بيماران بيهوش يا بيماران بخشهاي ICU اگر به مئت طولاني در يک پوزيشن در تخت قرار بگيرند در معرض خطر هستند.همچنين اين مطلب در مورد افرادي که از نظر رواني افسره هستند و تمايلي به حرکت ندارند صدق مي کند. d) گچ ،تراکشن، وسايل ارتوپدي و ساير تجهيزات گچ و تراکشن حرکت بيمار را به خصوص در انتهاها کاهش مي دهد.در فردي که عضوي را گچ گرفته نيروي اصطکاک بين سطح گچ و پوست محل وجود دارد،همچنين نيروي مکانيکي فشاري است که از سوي گچ بر پوست اعمال مي شود خصوصا اگر گچ تنگ باشد و يا انتهاها متورم شوند که اين نيروها پوست را درمعرض خطر قرار مي دهند،هر وسيله اي که بر روي پوست اعمال فشار کند مي تواند منجر به زخم فشاري شود که از رايج ترين آنها مي توان به N.G.Tube سوند اکسيژن تراپي و بريس اشاره کرد. پرستار بايد پوست زير اين نواحي را از نظر علايم اوليه زخمهاي فشاري بررسي کند. 2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري a) نيروي شرينگ نيروي است که هنگاميکه دو يا چندلايه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشيده شود ايجاد مي شود.هر بيماري که در تخت بيمارستان هنگاميکه که در وضعيت نيمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نيروي شرينگ را تجربه مي کند. وقتي سرتخت بالا مي آيد مريض به طرف پايين تخت سر مي خورد و در نتيجه لايه هاي خارجي پوست که به ملافه چسبيده اند تمايل دارند در پوزيشن ثابت باقي بمانند ولي بافتهاي زيرين شامل ماهيچه ها و استخوان به سمت پايين تخت سر مي خورند و نيروي شرينگ ايجاد مي شود. نيروي شرينگ سبب مي شود که عروق خوني زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خون و نکروز در آن ناحيه مي شود. b) نيروي اصطکاک اصطکاک در حقيقت نيروي مکانيکي خارجي است که هنگاميکه پوست بر روي سطح خنثي کشيده مي شود ايجاد مي شود.اين نيروها مي تواند سبب جداشدن اپيدرم و با ايجاد خراش در پوست مي شود.استفاده از وسايل بالابر ،تکنيکهاي صحيح در جابجايي بيماران و همچنين استفاده از وسايل حمايتي در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جايي و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هيدراتاسيون اپيدرم تا حد زيادي اين عامل را کاهش مي دهد. همچنين پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت مي باشد. c) رطوبت رطوبت خطر تشکيل زخمهاي فشاري را 5 برابر مي کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک مي شود و در نتيجه مقاومتش در برابر فاکتورهاي فيزيکي مثل فشار نيروي شرينگ کاهش مي يابد.بيماران بي حرکت قادر به رفع نيازهاي بهداشتي خود نيستند به مراقبت هاي پرستاري در جهت خشک و تميز نگهداشتن پوست نيازمندند.زطوبت مي تواند ناشي از درناژ زخمها،تعريق،سيستم اکسيژن تراپي،استفراغ و بي اختياري باشد.مايعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحريکات شيميايي خطر انهدام پوست را افزايش مي دهند. d) سوء تغذيه در بيماراني که دچار سوءتغذيه هستند اغلب آتروفي عضلاني شديد و کاهش در بافت زيرجلدي ديده مي شود. با تغييرات مذکور بافت کمتري بعنوان محافظ بين پوست و استخوان زير آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روي بافت باقيمانده تشديد مي شود. بيماراني که سوءتغذيه دارند دچار کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند. آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده ميشود.کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند.آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده مي شود.کاهش آلبومين سرم کمتر از gr/ml 03/0 بيمار را در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار مي دهد.همچنين سطح آلبومين پائين باعث بهبودي ديرتر زخمها مي گردد. همچنين کاهش سطح پروتئين توتال به زير gr/ml 054/0 فشار اسموتيک کلوئيدي را کاهش داده که منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و کاهش اکسيژن رساني به بافتها مي گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهايمکانيکي خارجي کاهش داده و همچنين به علت کاهش خونرساني و تجمع مواد زائد خطر پيدايش زخمهاي فشاري را افزايش مي دهد. سوءتغذيه همچنين تعادل آب والکتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخم مي کند. از عوامل ديگر مي توان به کاهش ويتامين C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مويرگها مي شود وهنگاميکه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان خون بافت کاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود. e) آنمي کاهش سطح هموگلوبين ظرفيت حمل اکسيژن توسط خون و مقدار اکسيژن قابل تحويل به بافتها را کاهش مي دهد.آنمي همچنين متابوليسم سلولي را کاهش داده و بهبودي زخمها را به تاخير مي اندازد. f) کاشکسي حالت لاغري مفرط بوده که در بيماريهاي شديد مثل کانسر و مراحل نهايي بيماريهاي قلبي ريوي ديده مي شود.بيمار کاشکسيک بافت چربي لازم جهت محافظت از برجستگي ها استخواني را در برابر فشار از دست مي دهد. g) چاقي در چاقي متوسط تا شديد چربي و بافتهاي زير آن عروق خوني کمتري دارند و در نتيجه در برابر آسيبهاي ايسکميک زودتر تخريب مي شوند. h) عفونت معمولا همراه با عفونت تب نيز وجود دارد که اين دو عامل نيازهاي متابوليک بدن را افزايش مي دهد و لذا بافت هيپوکسيک ايجاد مي شود که بيشتر در معرض خطر قرار مي گيرد.تب همچنين منجر به تعريق زياد مي شود که رطوبت پوست را افزايش داده و از اين طريق پوست را مستعد زخم مي کند. i) اختلال در گردش خون محيطي در افرادي که بيماريهاي عروق محيطي دارند يا افرادي که دچار شوک هستند و يا افرادي که داروهاي وازوپرسور دريافت مي کنند اين حالت ديده مي شود.کاهش جريان خون به بافت باعث هيپوکسي مي شود و لذا بيشتر مستعد تخريب ايسکميک هستند. j) سن در بيماران مسن نيز زخمهاي فشاري با شيوع بيشتري اتفاق مي افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربي بافت زيرجلدي،پوست چروکيده دارند و مستعد زخمهاي فشاري هستند. k) بيماريها در بيماريهايي نظير ديابت مليتوس،بيماريها قلبي عروقي، آنمي،نوروپاتي ها،بيماريهاي کليوي،نقص سيستم ايمني ،بيماريهاي ريوي زخمهاي فشاري بيشتر ديده مي شود. l) وضعيت رواني اضطرابهاي عاطفي ? رواني نيز موجب بروز فشاري مي شود.زيرا ميزان گلوکوکورتيکواستروئيدها را افزايش داده و تشکيل کلاژن را محدود مي کند بنابراين پوست جهت ايجاد زخم آماده تر مي گردد.
| Design By : Pichak |
